大安市人民政府办公室关于转发市民政局等部门

制定的大安市城乡医疗救助实施细则（试行）的通知

大政办发[2008]30号

各乡（镇）人民政府，国营农林牧渔场，市政府有关部门：

　　市民政局、市卫生局、市劳动保障局、市财政局制定的《大安市城乡医疗救助实施细则（试行）》已经市政府同意，现转发给你们，请认真遵照执行。

　　二〇〇八年九月二十三日

大安市城乡医疗救助实施细则（试行）

市民政局 市卫生局 市劳动和社会保障局 市财政局

第一章 总则

　　第一条 为进一步建立健全我市城乡医疗救助制度，切实保障困难群众基本医疗权利，使全市城乡广大困难群众实现病有所医、医有所补，为构建富裕、文明、进步、和谐的社会主义新农村做贡献。按照《吉林省人民政府办公厅关于转发省民政厅等部门制定的吉林省城乡医疗救助指导意见（试行）的通知》（吉政办发[2008]22号）文件精神要求，结合我市实际，特制定本实施细则。

　　第二条 城乡医疗救助目标。

　　按照省民政厅统一部署，到2009年底，要在全市初步建立起覆盖城乡、管理健全、运行规范，与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度相衔接的城乡一体化医疗救助管理制度。

　　第三条 城乡医疗救助基本原则。

　　（一）政府救助为主，社会互助、慈善救助为补充；

　　（二）救助标准与当地经济和社会发展水平相适应；

　　（三）属地管理，突出重点，分类施救；

　　（四）住院救助为主，日常救助、二次和临时救助为辅；

　　（五）以收定支，收支平衡；

　　（六）坚持公开、公平、公正；

　　（七）与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接。

第二章 救助范围和对象

　　第四条 本辖区内持有常驻户口的以下居民为医疗救助对象：

　　（一）城乡居民最低生活保障对象（含孤儿）；

　　（二）农村五保供养对象；

　　（三）重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）；

　　（四）市民政部门认定的重病或重残及因突发事件医疗费用支出较大造成特殊困难的城乡其他低收入家庭成员。

　　第五条 有下列情形之一者不予救助：

　　（一）因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；

　　（二）因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复、预防等发生的费用；

　　（三）因交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费用赔偿责任的；

　　（四）未按规定办理相关手续，擅自到上级定点医疗机构、外地定点医疗机构或非定点医疗机构就医或自行购买药品所发生的费用；

　　（五）市民政部门认定的其他不属于医疗救助范围的情形。

第三章 救助方式和标准

　　第六条 救助方式以住院救助为主，日常救助、二次和临时救助为辅。全市医疗救助资金，原则上60%用于住院救助，40%用于其他方式救助。农村医疗救助资金可以按个人统筹标准资助农村居民最低生活保障对象、五保供养对象、重点优抚对象参加新型农村合作医疗；城市医疗救助资金可以补助城市分类施保对象参加城镇居民基本医疗保险。

　　（一）住院救助。实行即时救助。对本细则第四条规定的前三类救助对象（不含未参加城镇居民基本医疗保险的城市低保对象）住院治疗经城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗报销后个人自理费用（含城镇居民基本医疗保险起付线）实行分段按比例救助。第一次住院，个人自理费用在2000元以下（含2000元）按不低于40％比例救助；个人自理费用2000元以上部分按不低于30％比例救助。一年内住院两次以上的，个人自理费用累加计算，从第二次住院开始，个人自理费用按20%比例救助。年住院救助封顶线为3000—5000元。城市分类施保对象和农村重点保障对象，特别是农村五保供养对象医疗救助标准要高于其他救助对象。转诊上级定点医疗机构或外地定点医疗机构治疗的，救助比例按标准救助比例降低10%。

　　（二）日常救助。实行年定额救助。由民政部门根据本地实际情况适时启动。对本细则第四条规定的前三类救助对象中患慢性病需长期维持院外治疗的人员，每年核发100元—300元限额的救助卡（券），救助对象凭救助卡（券）到定点医疗机构或定点药店就医、购药。救助对象每次使用救助卡（券）的同时应支付少量自付费用，救助卡（券）不得跨年度结转使用。

　　本条所称慢性病包括：恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）、类风湿（活动期）等。

　　（三）二次救助。救助金额达到封顶线后，救助对象个人负担仍然较重的，可视其家庭经济实际困难程度，适当考虑给予二次救助。原则上个人自理费用按20%比例给予二次救助，年救助标准不超过3000元。

　　（四）临时救助。实行一次性定额救助。对未参加城镇居民基本医疗保险的城市低保对象，参照已参保人员住院救助标准和方式救助。对本细则第四条规定的第四类救助对象中，未参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，以及超过城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗封顶线，造成家庭特别困难的，住院治疗可视情况给予救助，最高限额在住院救助封顶线40%以内确定。

　　（五）慈善救助。市慈善总会每年要从慈善募集资金中提取5%用于城乡医疗救助。经医疗救助后，医疗费用负担仍然较重的救助对象，可通过慈善捐赠给予救助，最高限额不超过2000元。

第四章 救助申请审批程序

　　第七条 城乡医疗救助申请审批程序：

　　（一）住院救助程序。要依托城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息管理平台，建立医疗救助管理信息系统，与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行信息共享、监管统一、结算同步。住院救助对象持城镇居民基本医疗保险卡或新型农村合作医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件和民政部门出具的“定点医疗救助审批通知单”直接到定点医疗机构就诊。定点医院要专门设立“医疗救助挂号窗口”、“医疗救助病房”、“医疗救助药房”，悬挂醒目易懂统一标识；建立救助对象档案、病历，由专人保管；由市民政局与定点医院双方抽调专人成立医疗小组，共同确定医疗方案，合理评定医疗费用；定点医疗机构在城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗和医疗救助可报销金额内减收住院押金，救助对象只需交纳个人自负部分住院押金，出院实行费用结算“一单清”。民政部门每季度将已接受救助人员的名单及金额在所在街道、乡（镇）张榜公布。

　　在医疗救助管理信息系统建成前，城乡救助对象到定点医院住院就医，必须严格遵循下列程序：一、救助对象本人必须向所在地乡镇、（街道）民政办提出书面住院申请；二、社区居委会、村民委员会评议通过；三、乡镇、（街道）民政办审核；四、市民政局审批；五、持市民政局出具的加盖大安市医疗救助专用章的“入院通知单”到市内定点医院、定点窗口登记办理就诊手续；六、救助对象出院时，需持定点医院出具的“出院通知单”、诊断证明、出院结算明细单、病例、身份证和低保证等相关材料，到所在乡（镇）、街道提出医疗救助申请；七、市民政部门核实审批后，按规定比例给予报销。

　　（二）日常救助程序。申请人向所在街道、乡（镇）提出申请，并提交相关证件的原件及复印件、定点医疗机构出具的诊断证明及病史资料，填写《吉林省城乡医疗救助申请审批表》。街道、乡（镇）民政干部对拟救助对象入户核查，形成核查材料并签署审核意见，并将申请人名单及有关情况在所在社区（村）公示7天，无异议后，填写《日常医疗救助登记表》，统一上报市民政部门审批。市民政部门对街道、乡（镇）上报的日常救助人员进行审批，对符合条件的发放《日常救助卡（券）》。

　　（三）二次救助程序。申请人向所在街道、乡（镇）提出申请，并提交相关证件的原件及复印件、市级以上定点医疗机构出具的诊断证明及病史资料、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗报销凭证等材料。街道、乡（镇）在接到申请后3日内组织入户核查并形成核查材料，在社区（村）公示3天，无异议后上报市民政部门审批。

　　（四）临时救助程序。未参加城镇居民基本医疗保险的城市低保对象和低收入群体中特殊急重病人住院可直接向市民政部门申请，视情况给予一定数额的事前救助，事后进行公示。

　　（五）转诊、急诊、急救办理程序。确需转诊治疗的，由定点医疗机构开具转诊证明，报市民政局登记备案。转诊后发生的医疗费用由首诊医院与转诊医院结算，救助费用与首诊医院结算。对因急诊、急救到非定点医疗机构和外地定点医疗机构治疗的，住院期间发生的费用由本人先行垫付，一周内向市民政部门提出申请，待治疗结束后，凭急诊手册、出院小结、出院结算明细单，由市民政部门按规定审核报销。

　　（六）慈善救助程序。按《吉林省社会慈善捐赠款使用审批办法（试行）》（吉民发[2003]15号）有关规定办理。

　　第八条 在核定医疗救助金额时，应剔除以下费用：

　　（一）本地城镇居民基本医疗保险规定的甲类药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的服务范围和标准及新型农村合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录、卫生材料目录标准以外支付的费用；

　　（二）患者所在单位应该或已为其报销的医疗费用；

　　（三）参加各种保险赔付的医疗保险金；

　　（四）慈善或社会各界互助帮扶的救助资金；

　　（五）医疗单位减免的费用；

　　（六）隔年度的医疗费用。

　　市民政部门对医疗费用凭证及相关资料审核有异议的，定点医疗机构、医疗保险经办机构和新型农村合作医疗管理机构要协助核查。

第五章 基金筹集和管理

　　第九条 基金筹集。市政府建立医疗救助基金，基金来源：

　　（一）中央和省财政下拨的城乡医疗救助资金；

　　（二）中央和省安排的福利彩票公益金；

　　（三）市财政和福利彩票公益金按规定预算内安排的医疗救助资金；

　　（四）按规定用于农村医疗救助的乡镇公共事业费；

　　（五）社会捐赠资金；

　　（六）其他资金。

　　第十条 管理使用。医疗救助基金要坚持专款专用，专户储存，不得挤占挪用。收支要基本平衡，适度留存，年度医疗救助资金结余总量不得超过5％。基金结余要按规定及时结转下年使用，不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。市财政部门要分别设立“城市医疗救助资金”、“农村医疗救助资金”专户，办理医疗救助资金的汇集、储存、管理、支付等业务，医疗救助基金要全部划入该专户。市民政部门要分别建立“城市医疗救助资金”、“农村医疗救助资金”支出专户，办理二次和临时医疗救助基金的拨付、发放。

　　第十一条 基金支付及费用结算。住院救助和日常救助资金支付原则上采取财政直接支付管理方式。定点医疗机构每月将发生的医疗救助费用报市民政部门审核，经同级财政部门复核后直接拨付定点医疗机构或定点药店。

　　二次救助和临时救助资金由市民政部门按规定提出支付计划，经同级财政部门复核后将资金从基金财政专户拨付至民政部门基金支出专户，由市民政部门组织发放。在管理信息系统建立之前，住院救助资金采取二次和临时救助资金支付及发放方式，由市民政部门组织发放。

第六章 医疗服务和优惠政策

　　第十二条 医疗救助服务项目。医疗救助实行定点医疗制度。定点医疗服务机构与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构一致。

　　（一）加强定点医疗管理。医疗救助要建立社区首诊制和双向转诊制的医疗管理制度。门诊医疗原则上由社区卫生服务机构和村卫生室承担；住院医疗原则上由乡镇卫生院、有病床的社区卫生服务机构和市内定点医院承担。民政部门要与市内定点医疗机构和定点药店签订协议，明确民政部门和定点医疗机构的权利和义务，并将定点医疗机构和定点药店名称在媒体公布。

　　（二）规范医疗服务项目。定点医疗机构要根据当地城镇居民基本医疗保险规定的甲类药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录及新型农村合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录、卫生材料目录标准，为救助对象提供基本医疗服务，避免不必要的重复检查和化验。

　　第十三条 落实优惠服务措施。定点医疗机构要为救助对象提供方便、快捷、优质的就医条件，在单病种治疗最高限价内对救助对象给予适当优惠。定点医疗机构要安排专人负责医疗救助工作，并将优惠项目和幅度予以公示，引导救助对象合理就医。

　　第十四条 强化定点医疗监督管理。市民政部门要按照协议限制用药品种和药品价格，定期检查医疗救助用药目录和处方，监控人均医疗费用、次均医疗费用、住院率等指标，控制医疗费用的不合理增长。

第七章 加强组织领导

　　第十五条 加强领导。各级政府要将城乡医疗救助制度建设列入重要工作日程，层层落实目标责任制。市政府成立城乡医疗救助工作领导小组，负责领导、组织、协调、实施本地医疗救助工作，领导小组办公室设在民政部门，负责协调日常工作。

　　第十六条 明确职责。市民政部门负责医疗救助政策的制定、综合协调、组织实施和业务管理工作；卫生部门负责对提供医疗救助服务的定点医疗机构的监督管理，制定医疗救助诊疗服务标准，规范医疗服务行为，提高服务质量，配合民政部门做好医疗救助与新型农村合作医疗的衔接；劳动和社会保障部门负责向民政部门提供救助对象参加城镇居民基本医疗保险和享受医疗保险待遇情况，配合民政部门做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接；财政部门负责医疗救助基金的筹集和管理，同时安排必要的工作经费，确保医疗救助工作正常运转。

　　第十七条 组织实施。本《实施细则》制定后，报市政府批准，并报省民政厅备案后组织实施。

　　第十八条 强化监督。市民政部门要加强与财政、审计部门配合，建立健全监督机制，城乡医疗救助基金实行日清月结，每季度公开一次城乡医疗救助基金使用管理情况，对相关责任单位或个人违反有关规定，玩忽职守、弄虚作假等行为，要予以严肃处理，构成犯罪的要追究刑事责任。市民政部门要会同卫生、劳动等部门定期开展对定点医疗机构服务行为的专项检查，对违反规定、弄虚作假的，给予批评教育或处罚。对虚报冒领、挤占挪用、贪污医疗救助资金的违法违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。

第八章 附则

　　第十九条 本《实施细则》由大安市民政局会同卫生、劳动、财政等相关部门负责解释。如在执行中遇到特殊情况的问题，由上述相关部门共同研究解决。

　　第二十条 本《实施细则》已报省民政厅备案，自2008年10月1日起施行。

　　大安市人民政府办公室

　　2008年9月23日印发

　　（共印60份）