大安市人民政府办公室关于转发

《大安市城乡医疗救助实施细则（试行）》的通知

大政办发〔2010〕69号

各乡（镇）人民政府、国营农林牧渔场，市政府有关部门：

　　为进一步完善我市城乡医疗救助制度，经市政府同意，对民政局等部门制定的《大安市人民政府办公室关于转发大安市城乡医疗救助实施细则（试行）》（大政办发〔2009〕69号）予以修订。现将修订后的《大安市城乡医疗救助实施细则（试行）》转发给你们，望认真遵照执行。

　　二〇一〇年十一月三十日

大安市城乡医疗救助实施细则（试行）

市民政局　市卫生局　市人力资源和社会保障局　市财政局

　　为进一步完善城乡医疗救助制度，保障城乡贫困群众基本医疗权益，按照《吉林省城乡医疗救助指导意见（试行）》规定，结合我市实际，制定本细则。

　　一、目标和原则

　　（一）工作目标

　　在全市初步建立起覆盖城乡、管理健全、运行规范，与城镇居民（职工）基本医疗保险（以下简称医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度相衔接的城乡一体化医疗救助制度，为困难群众提供方便、快捷的医疗救助服务。

　　（二）基本原则

　　1、政府救助为主，社会互助、慈善救助为补充；

　　2、救助标准与我市经济和社会发展水平相适应；

　　3、属地管理，突出重点，分类施救；

　　4、以收定支，收支平衡；

　　5、与医保和新农合制度相衔接。

　　二、救助对象和范围

　　（一）救助对象。行政区域内持有常住户口的以下居民：

　　1、城乡居民最低生活保障对象（以下简称城乡低保对象）；

　　2、农村五保供养对象（含农村孤儿）；

　　3、重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）；

　　4、市民政局认定的因突发事件或重病、重残，医疗费用支出较大，造成后续治疗困难和严重影响家庭正常生活的城乡低收入家庭成员。

　　（二）有下列情形之一者不予医疗救助：

　　1、 因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；

　　2、因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复、预防等发生的费用；

　　3、因交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费用赔偿责任的；

　　4、未按规定办理相关手续，到非定点医疗机构就医或自行购买药品所发生的费用；

　　5、市民政局认定的其他不属于医疗救助范围的情形。

　　三、救助方式和标准

　　救助方式以住院救助为主，门诊慢性病救助、临时救助、二次救助和慈善救助为辅。全市医疗救助资金原则上60%用于住院救助，40%用于其他救助。

　　（一）住院救助

　　对本细则规定的城乡低保对象、农村五保供养对象（含农村孤儿）、重点优抚对象（不含1—6级残疾军人），已参保参合的住院救助对象，住院医疗费用（含医保或新农合起付线报销范围内费用）经医保或新农合报销后自费剩余部分按以下标准救助：在本辖区定点医疗机构住院治疗的，2000元以内部分（含2000元）按60％比例救助；2000元以上部分（不含2000元）按50%比例救助；在本辖区定点医疗机构以外住院治疗的，2000元以内部分（含2000元）按50％比例救助；2000元以上部分（不含2000元）按40%比例救助。未参保参合的住院救助对象，总医疗费用扣除20%后的剩余部分，按已参保参合的住院救助对象标准进行救助。年累计住院救助封顶线为10000元/人；城市 “三无”对象和农村五保对象住院，经医保或新农合报销后个人自负医疗费用在年封顶线以内全额救助。

　　（二）门诊慢性病救助

　　门诊慢性病救助：具体包括门诊特殊慢性病救助和一般门诊慢性病救助。

　　1、对本细则规定的城乡低保对象、农村五保供养对象（含农村孤儿）、重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）中患恶性肿瘤、白血病、尿毒症等在门诊治疗的，参保参合的，门诊医疗费用经医保或新农合报销后的个人自理费用按60%比例救助；未参保参合的，门诊总医疗费扣除20%后的剩余部分，按60%比例救助；年封顶线15000元/人。城市“三无”对象和农村五保对象门诊医疗费用，经医保或新农合报销后个人自负医疗费用在年封顶线以内全额救助。

　　2、一般门诊慢性病救助：对本细则规定的城乡低保对象、农村五保供养对象（含农村孤儿）、重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）患下列慢性病的，按病种给予定额救助。甲类：血液病、精神病、恶性肿瘤、结核等救助500元/半年；乙类：糖尿病、肺心病、类风湿等救助300元/半年；丙类：冠心病、高血压等救助200元/半年；一般门诊慢性病每半年审批一次，年封顶线为1000元/人。救助病种参照本市新农合确定的门诊慢性病执行。

　　3、救助卡（券）实行分类发放。城市“三无”对象和农村五保对象每半年核发300元救助卡（券）；城市低保对象中的分类施保对象和农村重点保障对象每年核发200元限额的救助卡（券）。救助对象凭救助卡（券）到定点医疗机构或定点药店就医、购药。救助卡（券）不得跨年度结转使用。

　　（三）临时救助

　　对本细则规定的城乡低保对象、农村五保供养对象（含农村孤儿）、重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）以外，市民政局认定的因突发事件或重病、重残，医疗费用支出较大，造成生活特殊困难的其它低收入家庭成员，总医疗费用经医保或新农合报销后自理费用剩余部分超过一定额度的每年给予一次临时救助。救助标准：参保或参合的，总医疗费用经医保或新农合报销后自理费用剩余部分，城市5000元（农村2000元）以内部分不予报销，超过部分报销50%；未参保或参合的，医疗费用按总医疗费用80%计算，城市5000元（农村2000元）以内部分不予报销，超过部分按50%报销，临时救助年封顶线8000元/人。

　　（四）二次救助

　　医疗救助资金年末累计结余超过当年筹集额15%时，利用超出部分对住院救助及特殊门诊慢性病救助对象中个人自理费用仍然较高的开展二次救助。二次救助设立个人承担医疗费起助线，经医保或新农合、医疗救助报销后个人自理费用年超过5000元的，5000元—10000元之间救助2000元；10000—15000元之间救助4000元；15000元以上救助5000元。最高限额5000元。

　　（五）医前救助

　　符合救助条件的救助对象中城市低保分类施保家庭中的分类施保对象、城市 “三无”对象和农村五保对象、农村低保重点户中的重点保障对象患危、急、重症疾病需到非定点或外地医疗机构住院就诊或急诊的，持定点医疗机构出具的转诊证明等相关证明材料，向市民政局提出申请，给予医前救助，医前救助封顶线为2000元。医前救助原则上每年每人只限申请一次。

　　（六）慈善救助

　　经医疗救助后，医疗费用负担仍然较重的救助对象，可通过慈善捐赠给予救助。每年要在慈善募集资金中安排一定比例用于医疗救助。

　　（七）人/年救助封顶线

　　城乡低保对象、农村五保供养对象（含农村孤儿）、重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）在享受门诊慢性病救助的基础上，如住院治疗也可再享受住院救助，但两项救助总额不能超过20000元。

　　四、救助申请审批程序

　　（一）住院救助程序

　　1、由市民政局委托定点医疗机构实施，依托医保、新农合信息管理平台，建立医疗救助管理信息系统，与医保和新农合实行信息共享、监管统一、结算同步的“一站式”服务。

　　2、核定身份。需住院治疗的救助对象，应到定点医疗机构的医疗救助窗口办理手续，并提交医保卡或新农合医疗证、本人身份证及低保证、五保证、优抚证、入院通知书等相关证件，窗口工作人员认真核对患者身份，确认为住院救助对象后，在住院通知单上加盖医院医疗救助专用章后，救助对象到市民政局备案。

　　3、交纳住院押金。救助对象住院时，只交纳个人承担额（等于医疗费总额减医保或新农合报销额减医疗救助额），医保或新农合报销额及医疗救助额由医院垫付。首次交纳住院押金时，个人承担额按基础额加预计医疗费的一定比例预交（按《吉林省医疗救助操作规程（试行）》计算）。城市“三无”对象和农村“五保”对象住院，在年救助封顶线以内免交医疗费，个人承担的医疗费用先由定点医院垫付，最后由市民政局结算承担。

　　4、住院治疗。救助对象交付个人承担的医疗费后，定点医院给予救助对象住院治疗。医疗费用不足需续交住院押金时，个人按续交押金的一定比例交费（按《吉林省医疗救助操作规程（试行）》计算）。当救助对象医疗费用达到规定额度（停止救助线，救助额达到住院救助封顶线）时，不再享受医疗救助待遇，个人按医保或新农合的相关规定交纳住院押金。停止救助线（按《吉林省医疗救助操作规程（试行）》计算）。

　　5、出院结算。救助对象出院时，持《吉林省大安市医疗救助申请审批表》到定点医院医疗救助科办理相关手续后，在定点医院专设窗口结算医保或新农合报销和医疗救助后个人承担的医疗费用；定点医院开出医疗救助明细单据。

　　6、市民政局与医院结算。市民政局定期审核定点医院提供的单据，确认后将救助资金拨入定点医院。

　　7、公开救助情况。市民政局在每季度的第一个月将救助情况，委托街道（乡镇）将上季度救助情况在户口所在地的街道（乡镇）张榜公布。

　　（二）门诊慢性病救助程序

　　1、符合本细则规定一般门诊慢性病救助条件的救助对象，由个人向街道（乡镇）申请，持医保卡或新农合医疗证、本人身份证及低保证、五保证、优抚证等相关证件的原件及复印件，定点医疗机构出具的诊断及病史资料，填写《吉林省城乡医疗救助申请审批表》，街道（乡镇）审核，经公示后无异议的，上报市民政局，市民政局每半年审批一次，对符合条件的发放《大安市医疗救助卡（券）》，救助对象持救助卡（券）到定点医疗机构、定点药店就医购药，市民政局定期与定点医疗机构、定点药店结算。

　　特殊门诊慢性病救助对象在定点医疗机构门诊治疗的，救助程序参照住院救助程序执行。

　　（三）临时救助、二次救助程序

　　符合救助条件的救助对象，由本人向所在街道（乡镇）提出申请，并提交本人身份证、医疗机构出具的诊断证明及病史资料、医疗保险或新农合报销凭证等相关证件的原件及复印件。街道（乡镇）入户核查后，在社区（村）公示3天，无异议后上报市民政局，市民政局每月集中联合审批一次。二次救助无需个人申请，由市民政部门对年内已救助的对象中个人自付医疗费用超过一定数额的救助对象直接追加二次救助，并实行社会化发放。

　　（四）医前救助程序

　　对救助对象中患危急重症需到非定点医疗机构或外地医疗机构就诊、急诊的，凭定点医疗机构开据的医疗证明，向市民政局申请救助。医前救助经手人要书写借款凭据，并签署医后及时提交相关材料和票据的保证书后，市民政局按规定审批救助。市民政局按规定核销医疗救助资金，将医前救助资金在救助资金中做相应抵扣。事后由市民政局在救助对象所在社区（村）张榜公布。

　　（五）转诊、急诊、急救办理程序

　　救助对象因重病、急症确需转诊到非定点医疗机构或外地医疗机构就诊、急诊并住院治疗，在治疗3天内，持定点医疗机构的医疗证明，报市民政局备案。其间发生的费用由本人先行垫付，治疗结束15日内，凭急诊手册、出院小结、出院结算明细单等向市民政局申请救助。市民政局按规定审核救助，并在救助对象所在社区（村）张榜公布。对未经批准，擅自到非定点医疗机构或外地医疗机构就诊所发生的医疗费用不予报销。

　　（六）慈善救助程序

　　按《吉林省社会慈善捐赠款使用审批办法（试行）》（吉民发〔2003〕15号）有关规定办理。

　　（七）在核定医疗救助金额时，应剔除以下费用：

　　1、本地医保规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施目录的服务范围和新农合规定的用药、诊疗项目、卫生材料目录标准以外支付的费用；

　　2、患者所在单位应该或已为其报销的医疗费用；

　　3、参加各种保险赔付的医疗保险金；

　　4、慈善或社会各界互助帮扶的救助资金；

　　5、医疗单位减免的费用；

　　6、隔年度的医疗费用。

　　市民政局对救助对象医疗费用凭证及相关资料在审核中提出异议的，定点医疗机构、医保（新农合）经办或管理机构应予协助核查。

　　五、定点医疗机构（药店）的确定及管理

　　（一）定点医疗机构（药店）确定

　　定点医疗机构（药店）由市民政部门会同卫生部门、食药监管部门在医保或新农合定点医疗机构（药店）范围内确定。市民政局应该与定点医疗机构（药店）签署服务协议书，确定双方权利、义务及违约处理办法。

　　（二）定点医疗机构（药店）管理

　　定点医疗机构（药店）应加强内部管理，为救助对象提供优质高效的服务。民政部门要会同卫生、食药监管等部门加强对定点医疗机构（药店）的监管。

　　1、悬挂标识。定点医疗机构（药店）应当于明显位置悬挂“医疗救助定点医疗机构（药店）”标识。

　　2、成立管理服务机构。定点医疗机构应在内部建立医疗救助管理机构，选派一名领导具体负责，配备不少于2人的专职工作人员（财务和医疗人员各1人）；配备工作所需设备，开设医疗救助入院和结算窗口。

　　3、设立公开栏。定点医疗机构和药店应设置公开栏，公布医疗救助政策和管理规定；公布救助服务项目、标准和服务程序；公布对救助对象的优惠政策和标准；公布投诉、举报电话。

　　4、规范医疗服务。定点医疗机构要根据我市医保规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施目录的服务范围和新农合规定的用药、诊疗项目、卫生材料目录标准，为救助对象提供基本医疗服务。要认真审核救助对象身份，按政策规定为救助对象减免和优惠相关费用，垫付相关医疗费用，并根据救助对象患病情况，使用经济有效的救助方案，严禁增加不必要的检查项目。严格控制使用目录外药品，使用目录外药品要经过患者（或家属）同意。

　　5、督查检查。市民政会同卫生、食药监管、人力资源和社会保障、财政、审计等部门组成医疗救助督查小组，定期对定点医疗机构（药店）救助服务情况进行检查。检查内容包括服务保障、优惠政策落实；用药目录和处方，人均医疗费用、次均医疗费用、住院率等指标，控制医疗救助费用不合理增长；属于救助范畴的项目收费，服务质量的方面内容。发现问题的要令其限期整改。整改无明显效果的，取消定点资格，并重新确定定点医疗机构和药店进行补充。

　　六、救助对象就医（购药）管理

　　救助对象应遵守医疗救助就医（购药）的规定，以便于医疗救助服务的开展。

　　（一）就医医院

　　救助对象就医应选择当地的医疗救助定点医院就医。

　　（二）持证就医

　　救助对象就医时，应当持本人身份证（户口簿）、低保证（五保证、优抚证）、医保卡（新农合证）等相关证件，以便明确身份，享受相关待遇。

　　（三）转诊

　　对需转诊非定点医疗机构治疗的救助对象，要经定点医疗机构同意，向市民政局申请备案，不得擅自到非定点医疗机构就医。

　　（四）急诊、急救

　　因急诊急救在非定点医院住院治疗的救助对象，应在3日内向市民政局提出申请备案。

　　（五）转诊、急诊、急救结算

　　救助对象治疗终结30日内，持转诊、急诊手册、出院小结、出院结算明细单，医保或新农合报销凭据，到市民政局或定点医院按本市住院救助标准救助。

　　（六）购药

　　救助对象购药应到本市规定的定点药店购买，并向定点药店提交相关证明材料。

　　七、基金筹集和管理

　　（一）基金筹集

　　市政府建立医疗救助基金，基金来源：

　　1、中央和省财政下拨的城乡医疗救助资金；

　　2、中央和省安排的福利彩票公益金；

　　3、市财政和福利彩票公益金按规定预算内安排的医疗救助资金；

　　4、按规定用于农村医疗救助的乡镇公共事业费；

　　5、社会捐赠资金；

　　6、其他资金。

　　（二）管理使用

　　医疗救助基金要坚持专款专用，专户储存，不得挤占挪用。收支要基本平衡，适度留存，年度医疗救助资金结余总量不得超过5％。基金结余要按规定及时结转下年度使用，不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。市财政局要在社保基金户中设立城市和农村医疗救助基金专账，办理医疗救助资金筹集、拨付。要坚持专款专用，严禁挤占、挪用、套取医疗救助基金。积极推行民政审批，财政直接支付的方式，住院救助、门诊救助全部实行与定点医院和定点药店直接结算；对在非定点医院治疗的特殊病例，经民政部门审批后，采取社会化发放。资助城乡低保对象参加城镇居民（职工）基本医疗保险和新型农村合作医疗，要严格按照实际参保参合人数核拨资金。要努力提高基金使用率，降低基金结余率，年末基金累计结余控制在当年筹集额15%以内。医疗救助基金剩余较多的可对患慢性病低保对象进行免费体检，体检人次及支出列入门诊慢性病救助。

　　八、组织领导

　　（一）加强领导。市政府成立城乡医疗救助工作领导小组，负责领导、组织、协调、实施全市医疗救助工作，领导小组办公室设在市民政局，负责协调日常工作。

　　（二）明确职责。市民政局负责落实城乡医疗救助工作规划、政策制定、综合协调、组织实施和业务管理工作。市卫生局负责规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，与市民政局共同制订定点医疗机构监管制度，向市民政局提供救助对象参加新农合和享受新农合待遇情况，配合市民政局做好医疗救助与新农合的衔接。市人力资源和社会保障局负责向市民政局提供救助对象参加医保和享受医保待遇情况，配合市民政局做好医疗救助与医保的衔接。市财政局负责医疗救助基金的筹集和管理，确保医疗救助工作正常运转。

　　（三）强化监督。市民政局要加强与财政、卫生、审计、人力资源和社会保障等部门配合，建立健全监督机制和责任追究制度，推进政务公开，实行阳光操作。

　　城乡医疗救助资金必须专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。民政、财政等部门应定期对资金的使用情况进行监督检查，发现问题及时纠正。

　　对医疗救助工作人员弄虚作假骗取医疗救助资金、因工作失职或徇私舞弊、滥用职权造成资金流失的，由有关部门按国家法律和有关规定追究单位和当事人责任。

　　对定点医疗机构和医务人员，在诊断、治疗、处方等医疗环节中，弄虚作假和徇私舞弊的，由有关部门按国家法律和有关规定追究单位和当事人责任。

　　九、附则

　　（一）本《细则（试行）》由大安市民政局会同卫生、财政、人力资源和社会保障等相关部门负责解释。执行中如遇到特殊情况，由上述相关部门共同研究解决。

　　（二）本《实施细则（试行）》自2010年12月1日起施行，大政办发〔2009〕69号文件同时废止。

　　大安市人民政府办公室

　　2010年11月30日印发

（共印100份）