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索  引 号: 11220882013597707T/2015-55063 分  类: 政府规范性文件;政府办文件 ; 通知
发文机关: 大安市人民政府办公室 成文日期: 2015年09月10日
标      题: 大安市人民政府办公室关于印发《大安市医疗救助实施细则》的通知(民政局)
发文字号: 大政办发〔2015〕32号 发布日期: 2015年09月10日
主  题 词:

  

 

大安市人民政府办公室

关于印发《大安市医疗救助实施细则》的通知

 

大政办发〔2015〕32号

 

各乡(镇)人民政府、国营农林牧渔场,市政府各办局、各直属机构:

  《大安市医疗救助实施细则》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。

大安市人民政府办公室

2015年9月10日

  大安市医疗救助实施细则

 

  为进一步完善医疗救助制度,切实保障困难群众的基本医疗权益,根据《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)要求,依据《吉林省医疗救助实施意见》(吉政办发〔2015〕41号),结合我市实际,制定实施细则如下:

  一、总体要求

  以保障困难群众获得必需的基本医疗卫生服务为目标,坚持尽力而为、应救尽救,确保所有符合条件的困难群众遭遇医疗困难时都能得到医疗救助;坚持量力而行、突出重点,救助水平与经济社会发展相适应,突出特殊困难群众,突出重特大疾病医疗救助;坚持城乡统筹、制度衔接,与其他医疗保障制度和社会慈善事业有效衔接;坚持便民利民、高效便捷,优化救助流程,简化救助程序,加快信息化建设,提高救助效能;坚持规范管理、公平公正,强化医疗救助公开工作,提高管理服务水平,确保医疗救助工作健康可持续发展。

  二、救助范围

  (一)救助对象范围。医疗救助对象为具有大安市户籍(或居住证)的下列城乡居民,分为重点救助对象和一般救助对象。

  1.重点救助对象:

  (1)第一类救助对象。特困供养人员,即农村五保对象、城乡孤儿和民政部门认定的城镇三无人员。

  (2)第二类救助对象。城乡最低生活保障家庭成员(以城乡低保系统数据为准)。

  2.一般救助对象:

  (1)第三类救助对象。低收入家庭中的重度残疾人、未成年人、老年人及重病患者。

  (2)第四类救助对象。因病致贫家庭重病患者。

  因病致贫家庭应同时符合两个条件:①收入条件。家庭年收入扣除当年度政策范围内自付医疗费用后,人均额度不高于我市低保标准(城市低保标准折合成年度计算);②财产条件。家庭财产情况符合我市城乡居民申请最低生活保障家庭经济状况认定条件。

  (二)纳入医疗救助费用范围。

  1.参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分。

  2.住院(大病门诊)政策范围内自付医疗费用。指救助对象发生的基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险,下同)、大病保险支付范围内医疗费用,扣减基本医疗保险和大病保险报销额后剩余部分。

  3.重点救助对象患红斑狼疮、精神病(肇事肇祸重性精神病除外)、恶性肿瘤(不能切除或发生转移的胃肠道恶性间质瘤除外)、结核(肺结核除外)、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、脑梗塞(恢复期)、脑出血(恢复期)、心力衰竭(心功能II、III级)等上述病种日常普通门诊负担较重者医疗门诊费用。

  4.为避免发生冲击社会道德和心理底线事件,市民政部门认定的个人及其家庭(供养机构)或责任方切实无力支付的自付医疗费用。

  三、救助方式及标准

  (一)资助参保参合。重点救助对象参加基本医疗保险,个人缴费部分给予补贴。第一类救助对象,给予全额补贴;第二类救助对象,给予定额补贴,具体标准按省民政厅与省级相关部门下发的文件规定执行。

  (二)直接医疗救助。分基本医疗救助和重特大疾病医疗救助。

  1.基本医疗救助。分基本医疗住院救助和基本医疗门诊救助。

  (1)基本医疗住院救助。重点救助对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计不超过大病保险起付线(按城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗大病保险起付线的低者确定,下同)的,给予基本医疗住院费用补助。

  ①第一类救助对象,封顶线内全额补助。

  ②第二类救助对象,年度累计政策范围内自付医疗费用分段按比例补助。费用段分别是:大病保险起付线15%(含)以下段,按比例20%补助;15%—40%(含)段,按比例30%补助。40%—大病保险起付线(含)段,按比例40 %补助。

  (2)基本医疗门诊救助。重点救助对象患红斑狼疮、精神病(肇事肇祸重性精神病除外)、恶性肿瘤(不能切除或发生转移的胃肠道恶性间质瘤除外)、结核(肺结核除外)、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、脑梗塞(恢复期)、脑出血(恢复期)、心力衰竭(心功能II、III级)病种日常普通门诊负担较重者,民政部门视情况每年给予1—2次定额补助。补助标准不低于100元/次。定额补助金实行社会化发放。

  2.重特大疾病医疗救助。分重特大疾病住院救助、特殊疾病救助和大病门诊救助。

  (1)重特大疾病住院救助。救助对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计超过大病保险起付线的,给予重特大疾病住院费用补助。补助标准是:

  ①大病保险起付线以内部分,重点救助对象按基本医疗住院救助补助标准执行;一般救助对象不予补助。

  ②大病保险起付线以上部分,第一类救助对象给予封顶线内全额补助;第二类救助对象给予70%补助;第三类救助对象给予30%补助;第四类救助对象年度累计在大病保险起付线基础上,住院发生的政策范围内自付医疗费用超过3万元以上(含)部分,给予30%补助。

  救助对象中的14周岁以下(含)儿童,救助比例上浮10%。

  (2)特殊疾病救助。救助对象患特殊疾病发生的政策范围内自付医疗费用,给予特殊疾病费用补助。

  特殊疾病是指危害社会公共安全或危及生命,但治疗方法成熟、费用可控的疾病。特殊疾病限指定病种,现确定为肇事肇祸重性精神病、尿毒症和肺结核、慢粒细胞白血病和不能切除或发生转移的胃肠道恶性间质瘤5种疾病。

  特殊疾病补助标准:重点救助对象政策范围内自付医疗费用封顶线内全额补助,一般救助对象参照重特大疾病住院救助补助标准执行。

  (3)大病门诊救助。大病门诊指单次政策范围内自付医疗费用超过400元的门诊。大病门诊单次政策范围内自付医疗费用400元以上部分,重点救助对象给予30%的补助。一般救助对象,按重特大疾病住院年度政策范围内自付医疗费用累计,执行重特大疾病住院救助标准。

  3.直接医疗救助设年救助封顶线。救助对象直接医疗救助年度累计额度不得超过封顶线。封顶线按救助对象类别设定:重点救助对象2万元;一般救助对象1万元。

  (三)社会慈善救助。加强医疗救助与慈善帮扶的衔接,对经医疗救助后,仍有较大困难的救助对象,积极协助其获得慈善机构的帮助。加强医疗救助与社会力量参与的衔接,鼓励和引导社会力量通过捐赠资金、物资以及提供心理疏导、亲情陪护等专业服务方式参与医疗救助。

  四、救助办理

  (一)参保(参合)补贴办理。重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗,相关经办机构应按市民政部门提供的补贴名单及标准减(免)个人缴费,定期与民政部门结算。民政部门审核确认后向基本医疗保险经办机构拨付参保(参合)补贴资金。

  (二)“一站式”即时结算办理。重点救助对象在医疗救助定点医院门诊(大病门诊)或住院,实行医疗救助“一站式”即时结算办理。办理程序是:重点救助对象持本人身份证、基本医疗保险证及重点救助对象凭证(指低保证、五保证、孤儿证和民政部门出具的三无人员证明材料,下同),在指定的医疗救助窗口办理就诊登记;治疗结束后,直接在定点医院办理医疗救助。救助对象医疗救助补助金由定点医院垫付,定点医院与民政部门定期按规定结算。

  探索医疗救助系统与基本医疗保险及大病保险系统整合对接,逐步实现医疗救助与基本医疗保险及大病保险同时、同点结算。

  (三)医后救助办理。救助对象未在医疗救助定点医院即时办理医疗救助结算的,实行医后办理。医后救助必须通过系统审批,严禁系统外手工审批。

  1.重点救助对象。自基本医疗保险(大病保险)报销之日(未参加基本医疗保险的按治疗结束出院之日计算)起90日内,持本人身份证、重点救助对象凭证和基本医疗保险(大病保险)报销凭证(未参加基本医疗保险的持诊治发票)及其他需要提供的材料等,向民政部门提出申请,民政部门自有效申请提出之日起20个工作日内完成审批。民政部门也可视具体情况委托乡镇政府、街道办事处、场站代为受理。

  2.一般救助对象自基本医疗保险(大病保险)报销之日(未参加基本医疗保险的按治疗结束出院之日计算)起90日内,持本人身份证、基本医疗保险(大病保险)报销凭证(未参加基本医疗保险的持诊治发票)及其他需要提供的材料等,向户籍(居住证)所在乡镇政府、街道办事处、场站提出申请,乡镇政府、街道办事处、场站初审、公示后,将相关材料上报民政部门审批;全部审批工作应在有效申请提出之日起60个工作日内完成。

  (四)基本医疗门诊救助办理。自民政部门发布基本医疗门诊救助公告之日起,申请人持县级以上(含)医院的住院病历、基本医疗保险门诊报销凭证(诊治发票)、身份证、重点救助对象凭证等相关材料,向户籍(居住证)所在乡镇政府、街道办事处、场站提出申请,乡镇政府、街道办事处、场站初审、公示后,将相关材料上报民政部门,民政部门集中审批。

  (五)特殊情形办理。

  1.重点救助对象住院治疗期间,其救助身份因申请时弄虚作假而被取消的,相应的医疗救助资格随之取消。

  2.救助对象住院治疗期间,因家庭经济状况发生变化已不符合低保条件而被取消低保待遇的,当次住院按低保对象身份办理。

  3.患者在住院治疗期间取得救助对象资格的,当次住院按新取得救助对象类别标准(含封顶线)办理。

  4.救助对象住院期间死亡的,按死亡前身份办理。

  5.上年度发生的医疗费用下年度提出救助申请的,按上年度救助办理。

  6.基本医疗保险降低报销比例的,实行单次办理,救助比例按正常救助比例50%执行,救助额列入本人当年度累计。

  7.未参加基本医疗保险的,政策范围内自付医疗费用按其总医疗费用的50%计算。

  8.基本医疗保险实行单病种定额付费或按床日付费无法区分政策范围内医疗费用的,政策范围内自付医疗费用按基本医疗保险(大病保险)报销后剩余的医疗费用确定。

  9.大病保险报销票据无法区分门诊和住院医疗费用的,按住院处理。

  10.属于本细则“纳入医疗救助费用范围”第4项规定情形的,个人直接医疗救助当年度累计额度可适度突破封顶线。相关事宜由民政部门领导班子集体研究决定。

  五、救助管理

  医疗救助由民政部门负责组织实施,乡镇政府、街道办事处、场站负责职责范围内的申请受理、初审、公示等工作。

  (一)就医用药管理。救助对象应按基本医疗保险的就医诊疗规定就医用药,对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的,应按规定履行转诊或备案手续;治疗过程中,应使用基本医疗保险(大病保险)支付范围内药品和诊疗项目。未按基本医疗保险转诊规定转诊,基本医疗保险不予受理的,医疗救助亦不受理;基本医疗保险(大病保险)未纳入支付范围的医疗费用,医疗救助不予补助。

  (二)定点医院管理。医疗救助定点医院在基本医疗保险定点医院中选择,由民政部门确定。确定医疗救助定点医院,应签署定点医院协议,明确双方责任、义务及违约处理办法。定点医院应合理诊疗并严格遵守协议规定。对于有弄虚作假套取医疗救助资金、过度医疗或协助非救助对象冒用救助对象身份办理医疗救助的,发生的医疗救助金民政部门不予结算并终止与其签订的定点医院协议。

  (三)医疗救助数据统计。定点医院应在每月5日前完成上月各救助方式的救助人次、总医疗费用、目录外费用、基本医疗保险报销额、大病保险报销额、医疗救助额等数据统计,并报给民政部门。民政部门按要求及时上报给省民政厅。

  (四)医疗救助档案管理。民政部门负责对医疗救助审批形成的材料建立档案,档案实行专柜保存,专人负责。档案保存期限为25年。

  六、救助资金

  (一)资金保障。财政部门每年要根据我市医疗救助资金支出需求和上级补助资金额度,合理安排我市医疗救助资金并纳入财政预算,保障医疗救助政策落实。

  (二)资金管理。财政部门要设立医疗救助基金专账,及时将上级医疗救助补助资金及本级医疗救助预算资金拨入专账,不得挤占挪用。

  民政部门要设立医疗救助基金支出专户,财政部门要提前向支出专户预拨一定额度的医疗救助资金,保证医疗救助金及时支付。

  (三)资金使用。医疗救助资金重点用于参保参合补贴和重点救助对象的重特大疾病医疗救助支出。控制基本医疗门诊救助支出和一般救助对象救助支出。基本医疗门诊救助支出原则上不超过上年度医疗救助支出总额的10%;在保证重点救助对象资助参保参合补贴、住院补助工作正常开展的基础上,如资金充裕,可适度突破。

  (四)结余资金管理。结余资金应及时结转下年使用,不得挪作他用。年末累计结余资金不超过当年筹集资金总额的15%。超过15%的,要在下年度1月末前,使用超出部分对医疗负担较重的重点救助对象,根据其自付医疗费用额度,按比例给予二次救助。

  七、保障措施

  (一)加强组织领导。市政府将医疗救助工作纳入重要议事日程和经济社会发展规划,加大资金投入力度,加强社会救助经办服务能力建设,提高医疗救助工作水平。充分发挥政府领导、民政部门牵头、有关部门配合、社会力量参与的工作协调机制作用,统筹救助资源,增强制度合力,妥善解决医疗“急难”问题,防止发生冲击社会道德和心理底线事件。

  (二)落实部门责任。各有关部门要明确职责、落实责任。民政部门要发挥牵头作用,主动协调有关部门,做好政策制定、救助办理、资金需求测算及数据统计分析等工作;财政部门要优化和调整支出结构,保障医疗救助资金需求。要按照上年度直接救助人次数足额安排工作经费并纳入财政预算,稳定保障渠道。要加强资金监管,确保专款专用、及时拨付、规范使用;人力资源社会保障部门要配合民政部门做好救助对象参加城镇居民基本医疗保险和可疑医保报销凭证鉴定工作;卫计部门要加强对医疗机构的监管,规范医疗机构诊疗服务,配合民政部门做好救助对象参合和可疑农合补偿凭证鉴定工作;大病保险经办机构要根据民政部门的需求,及时提供医疗救助对象大病保险报销的相关数据。

  (三)加强监督管理。要加大宣传力度,通过报刊、广播、电视、互联网等媒体,利用便民服务窗口、村(社区)政务公开栏,及时做好政策宣传工作。要落实公开公示制度,建立健全投诉举报核查制度和监督检查长效机制,对经办人员、定点医院工作人员滥用职权、徇私舞弊、失职渎职和救助对象弄虚作假、骗取医疗救助资金的,依法依纪追究责任。

  本实施细则自2015年 9月10日起施行。《大安市人民政府办公室关于转发大安市城乡医疗救助实施细则(试行)的通知》(大政办发〔2010〕69号)、《大安市民政局、财政厅局关于修订大安市城乡医疗救助实施细则(试行)的通知》(大民发〔2013〕2号)同时废止。

 

大安市人民政府办公室

2015年9月10日