大卫字〔2017〕87号

各相关医疗机构：

　　为深入贯彻落实白城市政府打赢脱贫攻坚战的重大战略决策，落实白城市卫计委、扶贫办等5部门联合下发的《白城市农村贫困人口慢病签约管理工作实施方案》白卫联发[2017]36号文件精神。结合我市实际，现将《大安市农村贫困人口慢病签约管理工作实施方案》下发给你们，请认真贯彻落实。

　　附件1：大安市农村贫困人口慢病签约管理工作实施方案

　　附件2：白城市洮北区农村贫困人口慢病签约管理领导小组

附件1

大安市农村贫困人口慢病签约管理工作实施方案 

　　为进一步做好我市农村贫困人口慢病签约管理工作，按照白城市卫计委相关工作要求，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、目标任务

　　2020年底，对扶贫办确认的患有长期慢病的农村贫困人口，通过家庭医生签约服务，由基层医疗卫生机构实施医疗救治，实现以下目标：签约覆盖率100%，有救治流程，有专人管理，有治疗方案，有正规购药渠道，有报销优惠，有病情评估，有转诊通道，有随访记录，有健康指导。

　　二、工作原则

　　（一）任务分工。各基层卫生机构要全面掌握本地贫困人口患病情况，做好农村贫困人口慢病签约管理工作。要合理组建服务团队，细化诊疗流程，明确质量要求，有效解决基层医疗卫生机构服务能力与药品配备使用等方面的问题。

　　（二）实施主体。目前在全区开展的家庭医生签约服务工作基础上，进一步明确贫困人口慢病签约管理的实施主体。要组建以乡镇卫生院全科医生为团队长、护理、公共卫生人员、乡村医生为补充、二级医院执业医师提供技术指导的家庭医生服务团队，为全区农村贫困人口提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗、基本公共卫生和慢病管理服务。

　　（三）服务内容。贫困人口慢病签约服务要确保真实有效。要结合贫困慢病患者患病情况，合理确定慢病管理内容与随访频次。服务内容要包括全区统一的基础性服务包与慢病患者个性化服务包。个性化服务包需包括针对农村贫困患者“一人一策”明确诊疗方案，慢病长处方管理等内容。随访频次原则上乡镇卫生院2个月随访一次，乡村医生1个月随访一次，二级医院医生1个季度随访一次。根据患者病情需要，可调整随访频次。

　　三、工作内容

　　（一）精准识别，精准救治。贫困人口中患慢病的居多且病情复杂，救治需求大、但依从性低，要加强管理。各基层卫生机构要通过开展摸底调查，精准识别可以通过签约管理的慢病患者，一般情况是诊断明确、治疗方案明确、病情稳定、适合在基层医疗机构诊疗或居家口服药物患者。各基层卫生机构要实施精准救治，在村卫生室、乡镇卫生院办公区域设置专门的管理图板，记录所辖贫困慢病患者基本信息、贫困分类、所患疾病、救治措施、病情变化、签约医生等内容。

　　（二）开展签约，确保专人负责。各基层医疗卫生机构要按照全区推进家庭医生签约服务的总体部署，全面落实好农村贫困人口签约服务工作，因为是家庭医生签约服务初期，建档立卡贫困人口及计划生育特殊家庭签约率要达到100%，其次农村低保对象、特困人员、贫困残疾人签约率要达到100%。家庭医生团队要主动承担起贫困慢病患者医疗救治职责，确保贫困慢病患者“有人管”。

　　（三）一人一策，明确诊疗方案。基层医疗卫生机构要结合落实基本公共卫生服务项目，以乡（镇）为单位，为农村贫困人口每年开展1次健康体检（参照老年人管理体检项目）。一般体格检查信息应填写在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》 “健康体检表”中，并动态更新至居民电子健康档案。根据体检结果，进一步强化“一人一策”的原则，要给贫困慢病患者提供确切的诊断与治疗方案。家庭医生服务团队无法明确诊断与治疗方案的，要充分利用医疗联合体、医师巡回医疗、对口支援、派驻治疗小组、远程会诊等方式明确诊断与治疗方案。

　　（四）开具处方，定点机构购药。家庭医生服务团队要按照已明确的治疗方案，结合家庭医生随访工作，为贫困患者开具定点医院处方，引导贫困慢病患者到定点医院开药。贫困慢病患者定点机构以乡镇卫生院为主，可根据患者申请与病情需要，延伸到村卫生室与区级定点医院。家庭医生在“合理、安全、有效”的前提下，对签约管理的贫困慢病患者落实长处方管理制度，满足其单次所有品种的治疗性药物1个月的用量。要加强乡镇卫生院与二级以上医院用药衔接，合理确定乡镇卫生院配备使用药品品种和数量，保证贫困慢病患者需求。家庭医生随访要认真查验贫困慢病患者用药情况，包括是否按照疗程服药，是否自行购买偏方、小广告药，是否有过期药等，发现问题，要反复做好宣传与引导。

　　（五）落实政策，降低医药费用。目前我区有的贫困慢病患者不知晓、不享有新农合慢病门诊政策，各基层医疗卫生机构要结合农村贫困人口慢病签约管理工作，着重落实好贫困慢病患者新农合慢病门诊报销政策，同时做好新农合门诊报销与大病保险、民政救助、兜底保障等相关政策衔接。家庭医生要帮助贫困慢病患者共同测算出每年通过正规渠道就医、购买药物需要的费用与节省的费用情况，维护知情权，提高知晓率。

　　（六）提高疗效，做好综合评估。各基层医疗卫生机构要按照高血压、糖尿病、肺结核等基本公共卫生服务规范与国家卫生计生委统一制定的慢病健康管理指导方案要求，开展慢病救治工作，要实施有效治疗，提高慢病规范管理率与控制率。开展家庭医生随访时，要检测签约贫困慢病患者的心率、血糖和血压等基础性健康指标，要查询慢病特有的症状与体征，开展综合评估，确保慢病患者病情稳定并逐步好转。

　　（七）病情变化，做好转诊救治。通过开展综合评估，发现贫困慢病患者病情变化，需要住院治疗的，要做好转诊工作。具体流程如下：家庭医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系上级定点医院（医联体医院）→上级医院专科医师确定患者确需上转→家庭医生开具转诊单、提供相关病案信息→将患者上转至上级定点医院。贫困慢病患者经治疗稳定并符合下转标准的，按程序下转至基层医疗卫生机构。各基层医疗卫生机构要利用好我省已配备的乡镇卫生院急救车辆，做好贫困患者转运工作。

　　（八）规范实施，加强痕迹管理。落实家庭医生责任制度、做好签约管理是做好农村贫困慢病患者医疗救治的关键，必须要做到亲情服务、规范管理。区卫计局将统一设计并制作贫困人口家庭医生签约服务随访记录本，农村贫困人口、家庭医生各保留一份。要充分利用好随访记录本，编号备案，可以作为身份识别、享有区域内健康扶贫政策的凭证，确保农村贫困人口留存使用不丢弃。

　　四、工作要求

　　（一）加强领导，提高基层服务能力。各基层医疗卫生机构要加强领导，制定本地农村贫困人口慢病签约管理工作实施方案，层层落实，明确任务分工，加大督导考核力度。对承担贫困慢病患者签约管理的家庭医生服务团队开展业务培训，着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，进一步转变服务模式，规范诊疗行为，赢得签约慢病患者的信任。基层医疗卫生机构尽量加大基础建设与设备投入，为家庭医生服务团队配备家庭医生出诊包及必要的便携式仪器设备。发挥区域内影像、心电、检验、病理等诊断中心作用，为家庭医生服务提供技术支撑。区卫计局将按省、市要求大力开展基层医疗卫生服务能力提升年活动，以建设群众满意的乡镇卫生院活动为抓手，着力提升基层医疗卫生服务能力。

　　（二）健全医疗机构协作机制。要充分利用医联体格局，基层医疗卫生机构做好与上级定点医院协同对接工作。要在预约转诊、技术共享、业务培训和指导帮扶等方面全面支持贫困人口慢病签约服务工作。专家门诊、大型仪器设备检查及住院床位等优质资源，应优先向基层医疗机构的家庭医生开放，落实优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施，确保转诊通道顺畅。鼓励基层医疗卫生机构与上级定点医院建立联合病房、慢病联合门诊等，保障签约服务对象就近得到优质便捷的医疗卫生服务。

　　（三）加强信息化支撑。加快建设以居民电子健康档案为基础，家庭医生为核心的基层卫生服务信息化工作平台，逐步实现服务对象就医、健康管理等主要健康信息的自动收集与更新，发挥信息化技术在家庭医生健康管理、服务管理中的重要支撑作用，让居民与家庭医生实现签约、咨询及诊疗等便捷服务，实现患者全程转诊和疾病治疗流程有效管理。充分利用好国家健康扶贫信息系统，建立完整的农村贫困人口数据信息库，记录慢病签约管理随访与病情转归等情况，建立“动态台账”、加强“痕迹管理”。

　　（四）做好宣传引导工作。各基层医疗卫生机构要全面动员乡(镇)、村“两委”、驻村帮扶工作队等基层工作力量，共同做好健康扶贫工作。通过新闻媒体、宣传栏、广告牌、发放宣传单等各种方式，加大政策宣传力度，提高基层干部群众和医务人员对健康扶贫政策的知晓度,要让贫困群众知道国家政策，知道自己的健康状况，知道自己该如何治疗，知道自己医疗费用情况，切实解决政策落实“最后一步路”问题。要特别注重引导患病贫困群众树立信心，振奋精神，艰苦奋斗，再加上国家的好政策和有力的帮扶措施，确保如期实现脱贫攻坚目标。

附件2

白城市洮北区农村贫困人口慢病签约管理领导小组

　　组　长：孟　力　　洮北区卫计局党委书记、局长

　　副组长：闫广军　　洮北区卫计局副局长

　　　　　　马宝力　　洮北区卫生计生局副局长

　　成　员：张志斌　　洮北区卫生计生局妇社科科长

　　　　　　申静林　　洮北区卫计局扶贫办主任

　　　　　　陈成林　　洮北区卫生计生局医政科科长

　　　　　　张云龙　　洮北区卫生计生局妇社科科员

　　　　　　杨洪明　　洮北区卫生计生局妇社科科员

　　　　　　王婷婷　　洮北区卫生计生局妇社科科员

　　　　　　刘树全　　洮北区卫计局扶贫办科员

　　　　　　秦晓亮　　洮北区卫生计生局医政科科员