大安市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知

大医保发〔2023〕2 号

市医疗保险经办中心、各定点医药机构:

  为深入贯彻落实党的二十大精神，落实国家医疗保障局医保基金监管安全规范年工作部署，按照《吉林省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（吉医保函[2023]2号）和《白城市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（白医保发[2023]1号）要求，始终将维护医保基金安全作为首要任务，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，完善基金监管长效机制，切实守护医保基金安全，现就2023年医疗保障基金监管工作安排通知如下：

  一、完善监管体系，确保工作落实

2023年的基金监管工作，要以党的二十大精神为统领 ，以基金监管安全规范年工作任务为牵引，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，切实做到履职尽责、敢于斗争，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制。要进一步压紧压实基金监管责任，坚持“一把手”亲自抓、负总责，逐级压实监管责任，传导监管压力，强化考核问责。认真谋划部署，抓好落地实施，着力解决基金监管中的重点和难点问题。不断强化医保行政的监管责任和医保经办的日常稽核责任，推动医药机构医保基金使用的主体责任和监管责任得到有效落实。

  二、保持高压态势，打击欺诈骗保

  （一）加强基金监管宣传力度。加强医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，继续在2023年4月开展全市打击欺诈骗保集中宣传月活动，以宣传月系列活动为契机，持续发力、久久为功、推进基金监管宣传工作常态化、长效化。要拓宽工作思路，扩展宣传媒介，采用喜闻乐见和灵活多样的方式，广泛宣传医保基金监管相关政策及典型案例，注重归纳总结本地医保基金监管的经验和做法，加强工作信息的报送和宣传，更好发挥宣传引导作用。

  （二）坚持监督检查全覆盖。

  1.健全完善日常监督检查工作机制，实现日常监管现场检查全覆盖。

  2.指导医保经办机构按照“谁定点谁稽核”的原则，结合日常数据筛查比对和智能监控审核等非现场监管模式，对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况开展稽核。健全分类处置机制，做好协议管理，强化日常审核，对需给予行政处罚的违法违规行为，要及时移交局监管部门。

  3.加强重大案件督办，建立抽查复查、倒查追责工作制度，构建权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的基金使用常态化监管体系。

  （三）积极配合飞行检查。

  1.贯彻落实《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，密切配合省局、白城市局组织开展的飞行检查工作，按照工作规范和要求完成前期筹备、现场检查及后续处理等相关工作（时间根据省局、白城市局飞检方案确定）。

  2.完善飞行检查与行政执法活动的有序衔接。定点医药机构无论是否接受过飞行检查，今年都全部列入市本级检查范围。要以问题为导向，根据第三方机构提供的各类数据，针对大数据分析和疑点线索收集，注重时效性和突击性，提高检查的“精准打击”能力。组建检查专家库，并开展监督检查评价调查等工作，不断提升监督检查规范性和专业性。

  3.加强对飞行检查发现问题后续整改的工作力度，主动扩大核实范围，发现并处理飞行检查移交以外的其他问题。

  （四）持续开展专项整治行动。持续对重点领域、重点对象、重点药品耗材，通过线索核查、联合侦办、督查督导等“集群”行动，按照省局统一部署，组织开展全市打击欺诈骗保专项整治，严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处一批违规违法犯罪人员，不断拓展专项整治行动的广度和深度。（时间根据省局专项整治行动确定）。

  三、整合监管资源，构建监管格局

  （一）强化部门联动。继续发挥好医保基金监管联席会议制度的作用，主动加强与卫生健康、公安、市场监管、纪检监察等部门的沟通协作，形成监管合力，拟于上半年召开一次基金监管部门联席会议。要加强部门之间的数据信息共享，强化案情通报，积极开展联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制，健全重大案件联合挂牌督办制度。对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，要及时移送司法、纪检等部门，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，强化联合惩戒，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。要综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接、行纪（监）衔接等多种方式和手段，该处罚的处罚，该曝光的曝光，该移交的移交，架起基金监管的“高压线”，形成强大声势和有力震慑的综合监管新格局。

  （二）引导社会参与。畅通举报渠道，规范举报线索办理流程，保质保量按时办结。落实举报奖励措施，根据《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，对符合条件的举报人员主动快速兑现奖励，激发全民参与基金监管的积极性。加强典型案例曝光，提高曝光案例质量。利用短视频平台、医保公众号、市（县）信用综合平台等新媒体曝光典型案例，发挥警示教育作用和震慑作用。认真执行要情报告制度，提升要情报告的时效性。根据DIP支付方式改革情况，适时推进对重点病组的日常监管。积极引入第三方力量参与医疗保障基金监管。医疗保障局与沈阳丰联数码科技有限公司签订服务协议，2023年提供4次医保结算数据信息和定点医药机构数据信息分析、比对等相关服务，以大数据为基础，探索实施精准化智能化监管。根据国家医保信息平台医疗保障智能监管和基金监管子系统的建设情况，组织开展智能监管工作，逐步实现对医保基金使用行为的实时动态管理。

  四、严肃纪律规矩

  加强医保基金监管领域廉洁自律建设，严明纪律规矩和工作作风，不断提升医保基金监管系统拒腐防变能力，营造风清气正的监管环境。严明政治纪律，坚持廉洁自律，划清“红线”，守住“底线”，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。建立基金监管责任追究倒查机制，对涉嫌失职、渎职人员依法依规严肃追责。

大安市医疗保障局

2023年4月10日

（此件公开发布）