大安市人民政府办公室关于印发

《大安市结核病诊疗筹资与支付方式改革实施方案》的通知

大政办发〔2019〕9号

各乡（镇）人民政府、国营农林牧渔场，市政府各办局、各直属机构：

　　《大安市结核病诊疗筹资与支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　大安市人民政府办公室

　　2019年5月30日

　　（此件公开发布）

大安市结核病诊疗筹资与支付改革实施方案

　　为全面落实《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省结核病防治规划（2016—2020年）》（吉政办发〔2017〕46号）及《白城市结核病诊疗筹资与支付方式改革实施意见》（白政办发〔2018〕22号）工作任务，深入推进中盖结核病项目实施，为结核病患者就医提供政策保障，以进一步减轻医疗负担，结合我市实际，制定此实施方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导，建立政府主导，多渠道筹资的有效衔接机制，进一步减轻结核病患者医疗负担。积极推进我市结核病诊疗支付方式改革，建立定点医疗机构自我约束机制、完善兜底保障机制、医保基金风险共担机制及安全高效的运行机制。充分调动多方面的积极性，确保医疗费用合理控制、诊疗服务优质规范、参保人员受益提高、基金运行安全有效。

　　（二）主要目标。

　　1.参加新农合、城镇职工和城镇居民医疗保险的普通肺结核患者门诊和住院医疗政策范围内总费用自付比例低于30%。

　　2.耐多药和贫困肺结核患者门诊和住院医疗政策范围内总费用自付比例低于10%。

　　（三）基本原则。

　　1.政府主导，多方筹资。要加大财政补助力度，强化财政、卫健、人社、民政等相关部门的沟通和协调，建立公共卫生、基本医保、大病保险、医疗救助、财政补助资金兜底保障以及社会其他资金等多方面筹资和有效衔接机制，协同提高肺结核患者医疗保障水平。

　　2.政策倾斜，提高补偿。通过基线调查，合理测算结核病医疗总费用以及基本医保补偿所需增量资金，在确保基本医保和大病保险基金安全的前提下，通过确定合规、合理的支付方式，降低患者的自付比例。

　　3.控制费用，转变机制。根据肺结核的临床特点和服务模式，制定肺结核支付方式改革制度。通过明确诊疗服务包，结合临床路径管理，规范医疗机构诊疗行为，控制不合理费用，从而实现医疗机构补偿机制的转变。

　　4.健康扶贫，分类救助。结合健康扶贫工程，进一步降低贫困肺结核患者医疗费用负担。加强医疗救助与医疗保险的有效衔接，按照“保险在先、救助先后”的结算程序，对贫困肺结核患者按政策规定给予医疗救助。

　　二、保障渠道

　　（一）医疗保险。参加新农合、城镇职工和城镇居民医疗保险的普通肺结核患者门诊和住院治疗诊疗费用，报销比例要求达到70%以上，耐药患者报销比例要求达到90%以上，不足部分由市财政设立的结核病患者就医专项补助资金进行兜底。

　　（二）医疗救助。除了最低生活保障家庭成员和特困供养人员等重点救助对象外，将因病致贫家庭肺结核患者及耐多药肺结核患者等纳入救助范围，实现精准扶贫。我市已于2018年8月10日起对贫困结核病患者在门诊或住院治疗，报销补偿比例达到90%。对经过基本医疗保险、城镇居民大病保险及各类补充医疗保险报销后贫困患者的个人负担费用，按照《大安市人民政府办公室关于印发大安市农村贫困人口兜底医疗救助办法（试行）通知》（大政办发[2016]44号）的规定给予救助。

　　（三）财政补助。按照《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省结核病防治规划（2016-2020年）的通知》（吉政办发[2017]46号）要求，将结核病防治经费纳入年度预算，达到人均0.5元。对耐多药和贫困肺结核门诊和住院诊疗费用经医保（新农合）、医疗救助等报销后，剩余费用由政府兜底补助，保证耐多药和贫困肺结核患者自付比例不超过10%。

　　（四）“一事一议”。对于经医保（新农合）、大病保险、医疗救助、政府兜底补助后，个人自付医疗费用额度仍然较高，确实无力承担的特殊贫困患者或耐多药患者，采取个人申报与政府主动救助相结合的方式，通过“一事一议”办法予以救助解决。

　　（五）慈善捐助。拓宽筹资渠道，引导社会力量关注结核病患者群体，鼓励更多社会组织、慈善基金和公益性基金捐助资金或抗结核药品,帮助结核病患者减轻负担，同时为肺结核患者提供交通和营养补助等。

　　三、配套措施

　　（一）临床路径管理。

　　根据国家中盖项目办关于各类肺结核诊疗临床路径的规范要求，按照结核病分类确定不同类型结核病临床路径及其费用，通过临床路径进一步管理规范结核病定点医疗机构结核病诊疗行为，提高医疗服务质量，降低不必要的结核病诊疗负担，控制结核病医疗费用。

　　（二）建立分级诊疗。

　　县级定点医疗机构负责普通肺结核患者的诊疗工作，市级定点医疗机构负责重症及耐多药患者的诊疗工作。普通肺结核患者主要控制在县域内治疗，确因病情需要转诊到上级定点医院的患者，须由县级定点医疗机构办理推荐转诊手续。

　　（三）支付方式改革。

　　1.卫健、财政、民政、人社等部门实现在结核病定点医疗机构基本医保、大病保险、医疗救助和社会慈善救助“一站式”信息交换和即时结算服务。

　　2.兜底补助渠道及方式

　　补助渠道：市财政设立结核病患者兜底补助专项资金，根据患者实际发生的就诊费用不足部分给予补助。此项政策于2019年1月1日开始实施。

　　补助方式：普通肺结核病患者诊疗费用兜底保障。新农合结核病患者门诊和住院费用正常报销的基础上，600元起付线报销额度由原来的20%提高到70%，所需资金由财政设立的结核病患者就医专项补助资金进行补偿。提高起付线报销比例后报销比例仍达不到70%的，不足部分由财政设立的结核病患者就医专项补助资金进行补偿。

　　城镇职工医保患者门诊慢病起付线500元，报销比例由0提高到70%，所需资金由财政设立的结核病患者就医专项补助资金进行补偿。提高起付线报销比例后报销比例仍达不到70%的，不足部分由财政设立的结核病患者就医专项补助资金进行补偿。

　　城镇居民医保肺结核患者住院和门诊慢病起付线800元，报销比例由0提高到70%；起付线以外诊疗费用报销比例由65%提高到70%，所需资金由财政设立的结核病患者就医专项补助资金进行补偿。提高起付线报销比例后报销比例仍达不到70%的，不足部分由财政设立的结核病患者就医专项补助资金进行补偿。

　　3.耐多药肺结核患者。耐多药农合肺结核患者和耐多药职工、城镇居民医保肺结核患者住院经过转诊后到上级就诊，患者医药费用自费部分（目录内）可在市财政设立的结核病患者就医专项补助资金进行补偿，将住院费用实际报销比例提高到90%。

　　（四）完善信息系统。

　　定点医疗机构应于医保（农合）、民政经办机构实现信息对接，完善肺结核患者基本信息，建立基本医保、就诊流向、治疗情况以及医疗费用等信息的跟踪监测系统，定期进行数据分析，动态调整和完善支付方式方案。定点医疗机构要完善院内信息化管理系统，以适应此次改革的需要。

　　四、工作要求

　　（一）强化组织领导和部门协作。发挥政府的主导作用，组织卫健、财政、民政、人社等部门，深入研究医保（新农合）、救助和兜底补助等相关政策，解决中盖结核病项目中的重大难题，为肺结核患者就医提供坚实的保障。各相关部门要做好协调配合，形成部门合力，确保筹资与支付改革政策实施取得实效。

　　（二）加强监督管理。卫健、财政、民政、人社要明确职责任务，建立考核监管制度，切实发挥行业监督管理的职能作用，加强结核病定点医疗机构的监督管理，严格控制结核病患者不合理诊疗费用，推动政策落实，严防因政策落实不到位，延误结核病患者治疗。

　　（三）做好政策宣传。各相关部门要通过各种宣传方式，做好政策宣传解读，加大对肺结核医疗保障和救助政策的宣传普及力度，要重点对符合医疗保障和救助政策的肺结核病患者进行针对性宣教，让其真正享受到相关的优惠政策待遇，切实降低患者就医顾虑和负担。

　　相关链接：《大安市结核病诊疗筹资与支付方式改革实施方案》政策解读